Angaben zum Gebäudeeigentümer / -in:

Ihr Name (Pflichtfeld)

Straße (Pflichtfeld)

Nr. (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Ihre Handynummer

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Angaben zum Gebäude:

Straße/Hausnummer des Gebäudes (Pflichtfeld)

PLZ/Ort (Pflichtfeld)

Baujahr des Gebäudes (Pflichtfeld)

Gebäudetyp (Pflichtfeld)
EinfamilienhausMehrfamilienhaus

Steht das Gebäude unter Denkmalschutz ?
JaNein

Angaben zur Heizung:

Hersteller und Typ der Heizung (Pflichtfeld)

Brennstoff (Pflichtfeld)

Brennstoffmenge (Pflichtfeld)

Baujahr der Heizungsanlage (Pflichtfeld)

Einverständniserklärung und Hinweise zur Verarbeitung von Daten im Rahmen der Kampagne Aufsuchende Energieberatung
Ich bin an einer Erstberatung / Energie-Impulsberatung bei der Stadt Melsungen interessiert. Die Beratung wird von beauftragten Energie-Effizienz-Expertinnen und -Experten im Auftrag der Stadt Melsungen durchgeführt. Im Rahmen der Vorbereitung und Durchführung der Beratung verarbeitet die Stadtverwaltung personenbezogene Daten von mir, z.B. meinen Namen, meine Adresse, E-Mail-Adresse und Telefonnummer. Inhalt der Beratung sollen Möglichkeiten zur energetischen Gebäudemodernisierung anhand der bei mir vor Ort gegebenen Umstände sein. Die Daten werden an die/den von der Stadt Melsungen beauftragten Energie-Effizienz-Expertin oder -Experten übermittelt. Diese dürfen mich kontaktieren, um einen Termin zur Durchführung der Energieberatung vor Ort zu vereinbaren. Während der einstündigen Energieberatung wird ein stichpunktartiges Protokoll erstellt. Der/die Energieberatende wird der Stadt Melsungen dieses Protokoll als Nachweis zukommen lassen.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten sowie die im Beratungsprotokoll enthalten Informationen genutzt werden, um mich ein bis maximal zwei Jahre nach dem Beratungsgespräch dazu zu befragen und auf Basis meiner Angaben zu evaluieren, ob sich infolge der Beratung bei mir vor Ort etwas verändert hat. Meine Angaben im Rahmen der Evaluation sind selbstverständlich freiwillig. Die Ergebnisse der Evaluation werden von der Stadt Melsungen anonymisiert und durch die LandesEnergieAgentur statistisch ausgewertet.

Um die Stadtverwaltung bei der Evaluation der Energieberatung zu unterstützen, erteile ich folgende Einwilligung:
Ich bin damit einverstanden, dass mich die Stadt Melsungen in ca. ein bis zwei Jahren telefonisch oder per E-Mail zwecks Teilnahme an der Evaluation der Kampagne Aufsuchende Energieberatung kontaktiert. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft per E-Mail an stadtverwaltung@melsungen.de widerrufen kann. Mit dem Setzen des Häkchens bestätige ich die Kenntnisnahme der genannten Informationen zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten und willige in die Verwendung ein.